CONFIDENTIEL

Année scolaire …………….
Année scolaire …………….
Année scolaire …………….

PROJET PERSONNALISE DE SCOLARISATION

NOM    : …………………..………………….  Prénom : ………………………….
Date de naissance : ………………………………………………………………….	
Parents ou tuteur légal
	
Nom : ………………………………………...
Adresse : ……………………………………..

Tél : …………………………………………..
E-Mail : ………………………………………
	Nom : ………………………………………...
Adresse : ……………………………………..

Tél : …………………………………………..
E-Mail : ………………………………………

Enseignant Référent de l’élève

Nom : …………………………………………………………..
Adresse : ……………………………………………………….
Tél : …………………………………………………………….
E-Mail : ………………………………………………………..
	
Ecole ou Etablissement scolaire de référence

Nom de l’établissement : ………………………………………………………………………..
Responsable de l’établissement : ………………………………………………………………..
Adresse : …………………………………………………………………………………………
Tél : …………………………………………………………………….
E-Mail : ………………………………………………………………..	
1- Propositions de l’Equipe Pluridisciplinaire en vue de l’élaboration du PPS

Propositions de l’équipe :
…………………………………………………………………………………………………………………………………....................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Les axes devront être pensés en fonction des objectifs et feront apparaître les moyens nécessaires
	
AXE PEDAGOGIQUE :

Objectifs généraux:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Moyens envisagés :…………………………………………………………………...................
………………………………………………………………………………………………….

AXE EDUCATIF :

Objectifs généraux:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Moyens envisagés :…………………………………………………………………...................
………………………………………………………………………………………………….

AXE THERAPEUTIQUE :

Objectifs généraux:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Moyens envisagés :…………………………………………………………………..............................
………………………………………………………………………………………………….

Relevé de propositions élaboré le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
2- Décision de la CDAPH

Avis de la famille ou du tuteur légal :

M, Mme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., parents – tuteur légal (barrer les mentions inutiles) de l'enfant : 
Déclare(nt) avoir pris connaissance de la proposition de Projet Personnalisé de Scolarisation rédigé par l'Equipe Pluridisciplinaire. 
Avis de la famille : 
 Accord
 Demande de recours
Date :                                                                       Signature : 

Projet Personnalisé de Scolarisation élaboré le :					
Durée prévue :
Décision de la commission concernant les propositions
de l’Equipe Pluridisciplinaire :
…………………………………………………………………………………………………
………………………………....................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………
……………………………….…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Signature du Président de la Commission
	 Nom :	
Suite à la réunion d'Equipe de Suivi de la Scolarisation du : . . . . . . . . . . . . . . 
Les parents – tuteurs légaux (barrer la mention inutile) demandent : 
 la prolongation du dispositif de scolarisation actuel
 la réorientation
 autre demande : 

Date :                                                                       Signature : 
	
Suite à la réunion d'Equipe de Suivi de la Scolarisation du : . . . . . . . . . . . . . .
Les parents – tuteurs légaux (barrer la mention inutile) demandent : 
 la prolongation du dispositif de scolarisation actuel
 la réorientation
 autre demande : 

Date :                                                                       Signature : 	

3- Avenant au PPS n°       :
Cet avenant fait suite aux propositions formulées par l’Equipe de Suivi de Scolarisation (ESS)

Date de réunion de l'ESS :……………………………………………………………………

PROPOSITIONS de MODIFICATIONS DU PPS : ……………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

OBJECTIFS : …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

Date de réunion de l'EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE :…………………………………

PROPOSITIONS de MODIFICATIONS DU PPS : ……………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

OBJECTIFS : …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
	
Avis de la famille : 
 Accord
 Demande de recours

Date :                                                                       Signature

Avis de la CDAPH, date :
………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Signature du Président de la commission :
	Nom :							

AXE PEDAGOGIQUE
Objectifs généraux :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Date	
Objectifs 	
Moyens – Actions	Évaluation des actions	
			
atteint	à
 poursuivre	à 
reconsidérer	

	

				
AXE EDUCATIF
Objectifs généraux :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Date	
Objectifs 	
Moyens – Actions	Évaluation des actions	
			
atteint	à
 poursuivre	à 
reconsidérer	

	

				
AXE THERAPEUTIQUE
Objectifs généraux :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Date	
Objectifs 	
Moyens – Actions	Évaluation des actions	
			
atteint	à
 poursuivre	à 
reconsidérer	

	

				

COMPTE-RENDU DE REUNION D’EQUIPE DE SUIVI DE LA SCOLARISATION

Nom de l’enseignant-référent : 
Date de la réunion : 

Elève concerné
Nom	Prénom	Date de naiss.	Classe 
ou dispositif	Ecole 
ou établiss.de scolarisation	

En présence de
Nom	Qualité	

CONSTATS

Situation scolaire actuelle

Etat des prises en charge (thérapeutiques ou aide humaine sur le temps scolaire)

Besoins particuliers	
PROPOSITIONS

Emploi du temps
Lundi	Mardi	Mercredi	Jeudi	Vendredi	Samedi	

						

Assistance sur temps scolaire
	
Aide matérielle
	
Transport
	
Propositions de l’équipe de suivi
•	Axe pédagogique :

•	Axe éducatif :

•	Axe thérapeutique :
	
 Les parents sont d’accord avec les propositions des différents partenaires
•	Non
•	Oui