| Annexe
2 MODÈLE
DE PROJET D'ACCUEIL INDIVIDUALISÉ QU'IL
CONVIENT D'ADAPTER À CHAQUE PATHOLOGIE
Il
est important d'adapter le projet d'accueil individualisé à chaque
pathologie et à chaque cas individuel et de n'inclure que ce qui est indispensable
à l'enfant concerné. Il convient de l'actualiser chaque année.
Afin de respecter le code de déontologie aucun diagnostic médical
ne peut apparaître sur ce document. Avec l'accord de la famille, toutes
informations pouvant être utiles à la prise en charge de l'enfant
seront jointes au projet. |
| Les
informations qui relèvent du secret médical seront placées
sous pli cacheté et adressées avec l'accord des parents au médecin
désigné par la collectivité qui accueille l'enfant ou l'adolescent. |
L'ENFANT
OU L'ADOLESCENT CONCERNÉ |
-
Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Prénom
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Nom des
parents ou du représentant légal . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Date de naissance .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Adresse . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone domicile
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .travail . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Collectivité d'accueil
.
école . établissement scolaire . établissements d'accueil
de la petite enfance |
| 1
- Coordonnées des adultes qui suivent l'enfant |
-
Les parents
- Le responsable de la collectivité
- Le médecin
et l'infirmier(ère) de la collectivité
- Le médecin qui
suit l'enfant dans le cadre de sa pathologie
- Le service hospitalier |
| 2 - Besoins spécifiques
de l'enfant ou de l'adolescent |
|
. Horaires adaptés
. Double jeu de livres
.
Salle de classe au rez-de-chaussée ou accessible par ascenseur
. Mobilier
adapté
. Lieu de repos
. Aménagement des sanitaires
. Attente
à éviter au restaurant scolaire
. Nécessité d'un
régime alimentaire
. Local pour entreposer la réserve d'oxygène
(le cas échéant)
. Local pour la kinésithérapie
ou les soins
. Autorisation de sortie de classe dès que l'élève
en ressent le besoin
. Nécessité de prise en charge en orthophonie
en partie ou en totalité sur le temps scolaire
..Aménagement
de l'éducation physique et sportive: sports à adapter selon l'avis
du médecin qui suit l'enfant
. Aménagement des transports : éviter
les trajets trop longs et les transports mal adaptés.
.Aménagement
lors d'une classe transplantée ou de déplacements : veiller à
ce que l'enfant ait
toujours avec lui sa trousse d'urgence
. Demande de
tiers-temps aux examens
. Nécessité de mise en place de l'assistance
pédagogique à domicile |
|
3 - Prise en charge complémentaire
médicale |
| .
Intervention d'un kinésithérapeute : coordonnées, lieu d'intervention,
heures et jours
. Intervention d'un personnel soignant : coordonnées
lieu d'intervention, heures et jours
Pédagogique
. Soutien scolaire
: matières, heures
. Assistance pédagogique à domicile
: intervenant et modalités
. Prise en charge en orthophonie : coordonnées,
lieu d'intervention et horaires |
| 4
- Traitement médical |
| (selon
l'ordonnance adressée sous pli cacheté au médecin de la collectivité)
Nom
du médicament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Doses, mode de
prise et horaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
| 5
- Régime alimentaire |
(selon
la prescription du médecin qui suit l'enfant dans le cadre de sa pathologie)
.
Paniers repas
. Suppléments caloriques (fournis par la famille)
.
Collations supplémentaires (fournies par la famille) - horaires à
préciser
. Possibilité de se réhydrater en classe
.
Autre : (à préciser) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
| 6
- Protocole en cas d'urgence qui sera joint au PAI |
à
faire remplir par le médecin prescripteur et à rapporter au médecin
concerné par l'accueil
- Signes d'appel : . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
- Symptômes visibles : . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
Mesures à prendre dans l'attente des secours : . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
| 7
- Référents à contacter |
Appels
: (Numéroter par ordre de priorité)
. Parents ou tuteur , Tél.
domicile . . . . . . . . . . . . . . .Tél. travail . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. Médecin traitant. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .Tél. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. Médecin spécialiste . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tél. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
. SAMU: 15 ou 112 par portable
. Pompiers
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Service hospitalier
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tél . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
| Signataires
du projet |
Les parents
ou représentant légal - L'enfant ou l'adolescent - Le responsable
de l'institution - Les
personnels de santé - Le représentant
de la municipalité. |
| Date
: |
nous écrire
TEXTES OFFICIELS 
Annexe 2 de la circulaire n° 2003-135 du 8-9-2003
